Revista Médica Internacional sobre el Síndrome de Down (Versió en català) Revista Médica Internacional sobre el Síndrome de Down (Versió en català)
Rev Med Int Sindr Down 2017;21:46-50 - Vol. 21 Núm.3 DOI: 10.1016/j.sdcat.2017.11.001
Revisió
Fisiopatologia i tractament de la xerosi i les alteracions orals en pacients amb trisomia 21
The pathophysiology and management of xerosis and mouth conditions in patients with Trisomy 21
J. Piquero Casalsa,, , N. Serra Baldrichb, E. Rozas-Muñozc, R. de Monserratb
a Dermik - Clínica de Dermatología Multidisciplinar, Barcelona, España
b Laboratorios Leti SLU, Barcelona, España
c Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
NOTICE Undefined index: RECIBIDO (includes_ws/librerias/html/item.php[1370])
NOTICE Undefined index: ACEPTADO (includes_ws/librerias/html/item.php[1378])
10 març 2017, 17 octubre 2017
Resum

Les característiques clíniques de la pell i la mucosa, així com les patologies dermatològiques dels pacients amb la síndrome de Down, són, de vegades cròniques i difícils de manejar. La xerosi interna i dermatitis perioral planteja un repte terapèutic a l’especialista. El maneig multidisciplinari i proactiu, que impliqui la família i el pacient i que sigui capaç d’entendre i seguir rutines, resulta fonamental per evitar complicacions comunes com la sobreinfecció. Les noves formulacions cosmètiques que inclouen actius capaços de protegir i restituir la funció de barrera serveixen per evitar les comorbiditats i l’ús excessiu de fàrmacs. Els autors fan una revisió de les principals patologies i condicions específiques de la pell, així com de les mesures per fer-ne un tractament correcte.

Abstract

The clinical features of the skin and mucosa as well as the dermatological pathologies of patients with Down syndrome are sometimes chronic and difficult to treat. Intense xerosis and perioral dermatitis result in a therapeutic challenge for the specialist. Multidisciplinary and proactive management involving the family and the patient who is able to understand and follow routines are fundamental to avoid common complications such as superinfection. New cosmetic formulations that include active agents capable of protecting and restoring barrier function are helpful in avoiding comorbidities and excessive drug use. The authors perform a review of the main pathologies and specific conditions of the skin as well as the measures for its correct management.

Paraules clau
Xerosi, Dermatitis perioral, Trisomia 21, Síndrome de Down, Cures cosmètiques
Keywords
Xerosis, Perioral dermatitis, Trisomy 21, Down syndrome, Cosmetic care
Introducció

La síndrome de Down (SD) és el resultat d’un increment en el material genètic total o parcial del cromosoma 21, cosa que genera discapacitat intel·lectual, característiques morfològiques o fenotípiques i un risc de comorbiditats en diferents òrgans o sistemes1. La síndrome afecta aproximadament 1 de cada 1000 naixements, i la mitjana d’edat de sobrevida és de 50 a 60 anys. A més de presentar trastorns cardiovasculars, respiratoris, endocrinològics i metabòlics, els pacients amb la SD tenen una sèrie d’alteracions dermatològiques que els hi afecten de forma crònica la pell i les mucoses2,3.

Aquestes condicions, també en els casos en què són molt prevalents, sovint es desestimen perquè es consideren menys greus que la resta de comorbiditats. Tanmateix, les diverses alteracions cutànies poden afectar considerablement la qualitat de vida d’aquests pacients.

En la literatura trobem diverses i exhaustives revisions sobre les diferents patologies cutànies que presenten els pacients amb la SD, com ara: alopècia areata, vitiligen, alteracions unguials, calcinosi cutània i siringomes, entre d’altres3–8. En aquesta revisió només es comentarà la xerosi cutània i la dermatitis perioral, per ser dues manifestacions freqüents però poc descrites en la literatura. El coneixement d’aquestes alteracions permetrà entendre’n millor la possible etiologia i tractament, així com la prevenció de les complicacions.

Xerosi

La xerosi o sequedat cutània és una manifestació freqüent en la SD. Tot i que no se’n coneix totalment l’etiologia, l’envelliment accelerat de la pell, així com l’alta prevalença de dermatitis atòpica que presenten aquests pacients, semblen ser els principals factors que predisposen al seu desenvolupament.

Les persones amb la SD presenten un envelliment prematur de la pell que no només es fa palès per la major predisposició a lentiginosi i arrugues cutànies, sinó també pel desenvolupament de xerosi amb eczematització secundària. Es calcula que al voltant d’un 70% dels pacients amb la SD tenen xerosi generalitzada de moderada a lleu, tot i que les zones on predomina la xerosi acostumen a ser els turmells, els genolls i les cames. La presència de xerosi porta el pacient a gratar-se i, amb això, a provocar-se lesions de liquenificació, i de vegades excoriacions i sobreinfecció. L’aparició d’àrees localitzades de liquenificació és present en un 30% dels pacients menors de 10 anys i en un 80% dels més grans de 20 anys. Aquestes lesions de liquen simple crònic són més freqüents en braços, canells, cuixes anteriors, darrere de les orelles i al clatell.

Molt relacionada amb la xerosi és l’alta prevalença de dermatitis atòpica, que es pot observar fins al 50% dels casos, segons les sèries. Els signes que s’observen amb més freqüència són la ceratosi pilar4 i la hiperceratosi palmoplantar, que té una incidència d’aproximadament un 75% a partir dels cinc anys d’edat3.

La presència d’aquestes alteracions a la barrera cutània (xerosi i dermatitis atòpica), sobretot si s’associen a males condicions higièniques, predisposen el pacient amb SD a un risc més alt d’infeccions cutànies per bacteris, fongs i paràsits8.

Entre les infeccions bacterianes destaca l’impetigen. Aquest es presenta principalment en l’edat infantil i no només afecta la regió facial, com acostuma a passar en nens sans, sinó també les extremitats5. Pel que fa a les infeccions micòtiques, en destaquen la fol liculitis per Pityrosporum ovale i les infeccions per dermatòfits (tinya). La fol liculitis per Pityrosporum ovale es manifesta generalment en homes en l’interval de 20 a 40 anys com una erupció cutània fol·licular localitzada en la regió interescapular i presternal4. De vegades s’associa també a dermatitis seborreica, que afecta zones habituals, com la cara, el cuir cabellut i la regió presternal3–6.

D’entre les infeccions per dermatòfits, en destaca la tinya dels peus i l’onicomicosi, infeccions que acostumen a ser cròniques i que es poden observar en més d’50% dels pacients. Normalment apareixen després de la pubertat, especialment en pacients institucionalitzats.

Pel que fa a les infeccions parasitàries, els nens amb la SD són més propensos a desenvolupar formes greus d’escabiosi, com la sarna noruega. Tot i que es desconeix el motiu d’aquesta predisposició, hom creu que pot deure's a una immunodepressió específica cap al paràsit. En aquesta condició es fa palès el desenvolupament de plaques engrossides o hiperceratoses a les natges i en zones flexurals7 (fig. 1).

Figura 1.
(0.22MB).

Aspectes generals per considerar de la cura de l’adult amb Down.

Dermatitis perioral

La dermatitis perioral és una manifestació freqüent i força característica dels pacients amb la SD. Es manifesta en forma de pàpules i plaques inflamatòries distribuïdes al voltant de la boca i del mentó. Pot anar des d’enrogiment transitori, exsudació, descamació, formació de crostes i pruïja fins a una tumefacció greu amb extensió a altres localitzacions. En cas que es gratés persistentment, podria evolucionar a liquenificació.

Aquestes lesions es veuen afavorides per certes condicions anatòmiques i funcionals.

Anatòmicament, les persones amb la SD tenen una llengua més gran, una característica que es coneix com macroglòssia. Aquesta pot associar-se amb una llengua esquerdada o una llengua geogràfica. Els llavis tendeixen a ser fins i esquerdats i és freqüent que presentin sialorrea o hipersalivació. Tots aquests factors, associats molts cops a la presència d’una cavitat oral petita, afavoreixen el desenvolupament de quilitis i dermatitis perioral i fins i tot malaltia periodontal precoç i greu9–12.

Pel que fa a les alteracions funcionals que expliquen la major prevalença de dermatitis perioral, els estudis experimentals han demostrat que la saliva en la SD no és com la de les persones que no tenen l’alteració genètica. L’anàlisi de les secrecions provinents de la glàndula paròtide de pacients amb la SD mostra un augment considerable del pH i del contingut de sodi, calci, àcid úric i bicarbonat, amb una velocitat de secreció disminuïda. Es creu que això podria tenir un paper fonamental en l’especial susceptibilitat d’aquestes persones a la malaltia periodontal11.

L’augment del pH a la pell i de calci a la saliva, associat a la humitat permanent de la zona perioral (zona anatòmica de la regió facial compresa pels plecs nasogenians) és el principal factor que produeix el deteriorament de la funció de barrera i una pèrdua de cohesivitat lipídica en aquesta zona12. Davant d’una irritació, el pH de la pell es veu modificat, cosa que altera la funció normal dels enzims cutanis responsables de la síntesi lipídica. L’activitat enzimàtica de l’estrat corni està molt relacionada amb el seu gradient de pH. Pel que fa a la humitat, se sap que l’estructura de bicapa lipídica de l’estrat corni dels humans no es troba constitucionalment preparada per suportar un medi aquós de manera permanent, tot i que acompleix un efecte de barrera temporal davant d’una prolongada exposició a l’aigua. El grau de funcionalitat de la barrera cutània és proporcional al contingut lipídic total. La pèrdua de la funció de barrera de la capa còrnia sovint s’associa amb la desorganització del procés de ceratinització. La substància cementant dels corneòcits té una estructura de cristall líquid que requereix una mínima presència d’aigua, la qual es troba en forma de làmines en les zones polars dels lípids organitzats com cossos lamel·lars. Una exposició prolongada de l’aigua sobre la pell produeix alteracions en la morfologia cutània i deriva en una constant tensió i dany acumulat sobre l’estrat corni, arribant fins i tot a una pèrdua de funció de barrera, que es tradueix en una pèrdua de cohesivitat lipídica13,14.

Recentment s’ha observat que el calci té una funció fonamental en el desenvolupament de la dermatitis perioral d’aquests pacients. Per tal que es formi la barrera cutània cal que els lípids secretats en primera instància, com les glucosilceramides, el colesterol i els fosfolípids, es metabolitzin i després es transformin en ceramides, colesterol i àcids grassos. Aquest procés requereix un medi àcid (acidesa fisiològica de l’estrat corni) i presència d’ions de calci que facin possible l’activació de certs enzims, tal com s’ha pogut demostrar in vitro a partir de liposomes construïts amb lípids cornis13. Les glucosilceramides per via enzimàtica, sens dubte modulades pel gradient de calci i pel pH àcid, s’alliberen dels residus de glucosa per convertir-se en ceramides. L’enzim responsable d’aquesta transformació s’anomena glucocerebrosidasa. La manca d’activitat enzimàtica per les beta-glucocerebrosidases produeix una anormalitat de la barrera que sembla atribuïble a l’acumulació de glucosilceramides i no a la depleció de ceramides. Aquest canvi bioquímic va acompanyat de la persistència d’estructures de membranes immadures a través dels intersticis de l’estrat corni que, tot i que són inadequades per suplir la vida atmosfèrica, semblen ser insuficients per l’epiteli mucós. L’enzim beta-glucocerebrosidasa és reduït en la mucosa oral, cosa que indica que no és tan necessària la presència de ceramides en aquests teixits (i també indica uns requeriments de funció de barrera menys exigents). Sens dubte, els mecanismes reguladors d’aquesta conversió lipídica són dependents del calci. Les variacions dels nivells de calci extracel·lular indueixen canvis en les proteïnes de superfície i en els mecanismes d’adhesió cèl·lula-cèl·lula i cèl·lula-lípids de superfície14.

L’ió calci es veu implicat en el manteniment de l’adhesió intercel·lular i en la regulació dels sistemes enzimàtics, amb una funció determinant en la diferenciació dels ceratinòcits. Hi ha una concentració òptima de calci capaç de regular la diferenciació cel·lular in vitro, incloent-hi l’expressió de les cèl·lules granuloses en relació amb la producció de filagrina i precursor de ceratina. L’increment de calci inhibirà aquesta diferenciació.

Importància de la higiene i de la hidratació de la pell

El tractament de manteniment per a la xerosi és fonamental per augmentar la qualitat de vida d’aquests pacients. Cal millorar la hidratació de la pell per protegir-la de l’entorn i evitar factors provocadors de sequedat com ara detergents agressius i sabons.

L’ús de productes emol·lients ha d’ajustar-se a les necessitats de la pell que es tracta. El tractament de la xerosi personalitzat i amb emol·lients específics prescrits per l’especialista suposa un benefici per al pacient15.

En el cas de la xerosi en la SD, cal corregir diversos aspectes, perquè no només hi intervenen els factors exògens que impliquen canvis ambientals com la calor seca, el vent, el fred, la radiació UV i les agressions químiques de medicaments i detergents, sinó també els factors endògens propis de la condició genètica que provoquen l’acceleració de l’envelliment, l’estat oxidatiu anormal i les alteracions del sistema immunitari que ja s’han esmentat.

La xerosi es pot millorar fomentant una bona diferenciació epidèrmica. De fet, l’alteració en el procés de diferenciació comporta altres disfuncions lipídiques i proteiques. La pell del pacient amb la síndrome de Down pateix d’una situació immunitària que suprimeix l’expressió dels marcadors de diferenciació dels ceratinòcits i la síntesi de lípids correcta. Aquesta situació afecta directament la barrera cutània16–19.

És fonamental normalitzar aquest procés per millorar la funció de barrera i, per tant, limitar la pèrdua d’aigua alhora que es protegeix i repara la pell de les agressions externes.

Així doncs, l’emol·lient ideal hauria d’incloure ingredients capaços de millorar la maduració corneocitària i la diferenciació epidèrmica, d’aportar lípids fisiològics mimètics i emol·lients generals i filmògens com a protectors. Amb això limitaria la pèrdua d’aigua, però a més també és important assegurar el contingut d’aigua en la pell.

L’estrat corni de l’epidermis conté un 15-20% d’aigua. Si aquest percentatge es redueix al 10%, la pell perd les seves propietats biomecàniques i presenta un aspecte sec.

La inclusió d’agents higroscòpics hidrocaptors i humectants en la fórmula assegura la hidratació i la inclusió d’antioxidants que protegeixen de l’envelliment.

Sovint la pell seca va acompanyada d’irritació i sensació pruriginosa que es pot tractar amb ingredients calmants com la glicina o l’al·lantoïna.

La presència de zones hiperceratòsiques pot anar unida a la condició xeròtica. En aquest cas, cal fer servir un emol·lient capaç d’eliminar aquest engruiximent de la pell mitjançant una degradació de la ceratina amb un ceratolític com la urea al 20% i completar la seva acció amb un agent normalitzador de la descamació, com ara ingredients activadors d’enzims hidrolítics intrínsecs.

És preferible utilitzar cremes o locions de fase externa aquosa, perquè els pacients les accepten millor, però cal assegurar-se que el producte conté ingredients que tenen un efecte filmogen protector de l’ambient.

Cal evitar productes que continguin alcohol, perquè poden contribuir a ressecar més la pell. A més a més, s’ha d’aplicar l’emulsió hidratant-emol·lient, preferiblement després del bany (fig. 2).

Figura 2.
(0.12MB).

Procés de maduració corneocitària.

Els productes de bany han d’estar formulats sense sabó i a base de tensioactius molt suaus, si pot ser que incloguin agents hidratants. El producte destinat a la higiene ha de ser dermocompatible i evitar les accions següents: alteració del pH, eliminació excessiva dels lípids cutanis i desnaturalització de proteïnes.

En el cas de pacients amb la síndrome de Down, on per la condició immunològica hi pot haver certa tendència d’infeccions, podria ser interessant incloure algun agent capaç de controlar el creixement dels principals microorganismes oportunistes, com ara l'Staphylococcus aureus.

La inclusió de prebiòtics en certes formulacions d’emol·lients utilitzats en el tractament de la dermatitis atòpica ha demostrat que són útils per al control bacterià sense recórrer a accions bactericides d’espectre ampli que posen en perill el microbioma natural de la pell.

Tot i que és freqüent trobar infeccions bacterianes de repetició, la fol liculitis és la més comuna, i se sol resoldre mitjançant la intervenció farmacològica.

Consideracions finals

L’ús correcte d’una pauta higiènica i de cura específica de la pell del pacient amb la síndrome de Down és molt important, no només per al manteniment correcte de la salut de l’òrgan més gran del cos, sinó també com a mitjà pel qual reben afecte dels seus cuidadors i aprenen a vetllar per la seva cura personal.

És molt útil fer servir productes que protegeixin la pell exposada a la saliva, perquè l’acció permanent d’aquesta sobre la pell en perjudica la funció de barrera. Un tractament protector i regenerador permet mantenir la zona perioral i mentoniana en bones condicions i preservar la pell d’altres elements irritants, com ara alguns aliments o la contaminació. Un producte indicat per a aquesta finalitat ha de tenir propietats emol·lients, protectores, astringents, calmants de la irritació, filmògenes no oclusives i, si es possible, amb la capacitat de segrestar ions.

La pell xeròtica dels pacients amb trisomia 21 necessita cures especials i específiques per, entre d’altres, impedir l’aparició de comorbiditats com fol liculitis i èczema.

És important entendre les característiques dermatològiques dels pacients amb la síndrome de Down per assolir un bon maneig i cura.

Bibliografía
1
K. Jensen,P. Bulova
Managing the care of adults with Down's syndrome
BMJ., 349 (2014),
5596-g5596
2
N. Miodrag,S. Silverberg,R. Urbano,R.M. Hodapp
Deaths among children, adolescents, and young adults with Down syndrome
J Appl Res Intellect Disabil., 26 (2013), pp. 207-214 http://dx.doi.org/10.1111/jar.12023
3
F. Cammarata,J. Piquero-Casals
Alteraciones dermatológicas en el síndrome de Down
Derm Venez., 43 (2005), pp. 4-6
4
V. Madan,J. Williams,J.T. Lear
Dermatological manifestations of Down's syndrome
Clin Exp Dermatol., 31 (2006), pp. 623-629 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2230.2006.02164.x
5
C. Schepis,C. Barone,M. Siragusa,R. Pettinato,C. Romano
An updated survey on skin conditions in Down syndrome
Dermatology., 205 (2002), pp. 234-238 http://dx.doi.org/10.1159/000065859
6
J. Ferrando,C. Escobar
Incidencia de patología dermatológica en los pacientes del Centre Mèdic Down de la Fundació Catalana Síndrome de Down
Rev Med Int Sindr Down., 7 (2003), pp. 39-43
7
T. Nijamina,J. Laffarguea,N. Manteroa,L.J. Jaime,L. de Lillo,S.A. Grees
Sarna noruega en un paciente pediátrico con síndrome de Down. A propósito de un caso
Arch Argent Pediatr., 111 (2013), pp. e141-e143 http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.e141
8
C. Restrepo,M.M. Velásquez,L.A. Correa
Manifestaciones cutáneas en los pacientes con síndrome de Down
Rev Asoc Colomb Dermatol, 23 (2013), pp. 57-68
9
A.C.B. Oliveira,S.M. Paiva,M.R. Campos,D. Czeresnia
Factors associated with malocclusions in children and adolescents with Down syndrome
Am J Orthod Dentofacial Orthop., 133 (2008), pp. 489 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2007.08.016
10
S.A. Al-Maweri,B. Tarakji,G.A. Al-Sufyani,H.M. Al-Shamiri,G. Gazal
Lip and oral lesions in children with Down syndrome. A controlled study
J Clin Exp Dent., 7 (2015), pp. 284-288
11
C. Carrada,F. Scalioni,D. Evangelista Cesar,K. Lopes Devito,L.C. Ribeiro,R. Almeida Ribeiro
Salivary periodontopathic bacteria in children and adolescents with Down syndrome
12
F. Cambazard
Peri-buccal dermatitis
Pediatrie., 45 (1990), pp. 483
13
A. Descalu,A. Matithyou,Y. Oron,R. Korenstein
A hyperosmotic stimulus elevates intracellular calcium and inhibits proliferation of a human keratinocyte cell line
J Invest Dermatol., 115 (2000), pp. 714-718 http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1747.2000.00099.x
14
R. Warren,K.D. Ertel,R.G. Batolo,M.J. Levine,P.B. Bryant,L.F. Wong
The influence of hard water (calcium) and surfactant on irritant contact dermatitis
Contact Dermatitis., 35 (1996), pp. 337-343
15
E. Proksch,J.M. Lachapelle
The management of dry skin with topical emollients — recent perspectives
J Dtsch Dermatol Ges., 3 (2005), pp. 768-774 http://dx.doi.org/10.1111/j.1610-0387.2005.05068.x
16
S. Sinha
Anti-oxidant gene expression imbalance, aging and Down syndrome
Life Sci., 76 (2005), pp. 1407-1426 http://dx.doi.org/10.1016/j.lfs.2004.10.026
17
A.V. Rawlings,P.J. Matts
Stratum Corneum moisturization at the molecular level: An update in relation to the dry skin cycle
J Invest Dermatol., 124 (2005), pp. 1099-1110 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1747.2005.23726.x
18
K.D. Sullivan,H.C. Lewis,A.A. Hill,A. Pandey,L.P. Jackson,J.M. Cabral
Trisomy 21 consistently activates the interferon response
19
T. Banno,M. Adachi,L. Mukkamala,M. Blumenberg
Unique keratinocyte-specific effects of interferon-gamma that protect skin from viruses, identified using transcriptional profiling
Antivir Ther, 8 (2003), pp. 541-554
Autor per a correspondència. (J. Piquero Casals jaimepiquero@gmail.com)
Copyright © 2017. Fundació Catalana Síndrome de Down
Rev Med Int Sindr Down 2017;21:46-50 - Vol. 21 Núm.3 DOI: 10.1016/j.sdcat.2017.11.001